Bull N Bear Moduli per aziende:

Il seguente modulo deve essere compilato e inviato alla Prefettura accompagnato dal Modello G Permaenza elenco White List e dalla Carta d’Identità del Richiedente. Lo stesso va inoltrato ogni anno affinchè l’azienda possa rimanere iscritta nell’ elenco  While List.

Sono elenchi istituiti presso ogni Prefettura, che hanno come scopo quello di rendere più efficaci i controlli antimafia con riferimento a quelle attività imprenditoriali considerate più a rischio per quanto riguarda le infiltrazioni di carattere mafioso.

Quali sono i settori previsti dalla white list?

  • estrazione, fornitura e trasporto di terra e materiali inerti;
  • confezionamento, fornitura e trasporto di calcestruzzo e di bitume;
  • noli a freddo di macchinari;
  • fornitura di ferro lavorato;
  • noli a caldo;
  • autotrasporto per conto di terzi;
  • guardiania dei cantieri;
  • servizi funerari e cimiteriali;

MODULO:  dichiarazione sostitutiva familiari conviventi 

Modello 4 – informazione antimafia

Dichiarazione sostitutiva familiari conviventi

 

Dichiarazione sostitutiva di certificazione

(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

Compilare in formato word o a stampatello

_l_ sottoscritt_ (nome e cognome) _____________________________________________________

nat_ a __________________________ Prov. ________ il ________________ residente a________________________via/piazza_____________________________________n.__________

Codice Fiscale_____________________________________________________________________

in qualità di________________________________________________________________________

della società_______________________________________________________________________

 

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

ai sensi dell’ art. 85, comma 3 del D.Lgs 159/2011 di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età **:

Nome___________________________________Cognome_________________________________

Luogo e data di nascita______________________________residenza_________________________

Codice fiscale _________________________

Nome___________________________________Cognome_________________________________

Luogo e data di nascita______________________________residenza_________________________

Codice fiscale _________________________

Nome___________________________________Cognome_________________________________

Luogo e data di nascita______________________________residenza_________________________

Codice fiscale _________________________

Nome___________________________________Cognome_________________________________

Luogo e data di nascita______________________________residenza_________________________

Codice fiscale _________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

 

  ______________________                         ______________________________________________

data

firma leggibile del dichiarante(*)

Scarica il modulo in  formato word e personalizzalo.

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Scarica il modulo in versione Word

Modello_3_-_Dichiarazione_sostitutiva_familiari_conviventi

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