Bull N Bear  Moduli per cittadini:

Modulo da compilare, stampare e consegnare al proprio medico curante.

 

MODULO: VACCINAZIONE ANTI-COVID19

 

 

 – Modulo per vaccini PfizerBionTech e Moderna

 

0043604-27/09/2021-DGPRE-DGPRE-P – Allegato Utente 3 (A03) Modificato RER

VACCINAZIONE ANTICOVID19

AGGIORNATO AL 11 OTTOBRE 2021

VACCINAZIONE ANTI-COVID-19

MODULO DI CONSENSO

Nome e Cognome:

Data di nascita: Luogo di nascita

Residenza: Telefono:

Tessera sanitaria (se disponibile) Codice fiscale

  • Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla

Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) del/dei vaccino/i: “_______________________________________”

  • Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
  • Ho avuto la possibilità di porre domande in merito al/ai vaccino/i e al mio stato di salute ottenendo risposte

esaurienti e da me comprese.

  • Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della

vaccinazione, le modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una

rinuncia alla dose addizionale o di richiamo (dose “booster”).

  • Ho altresì compreso la possibilità di ricevere nella stessa seduta vaccinale la somministrazione di una dose di

un altro vaccino come previsto dalla circolare del Ministero della Salute n. 44591 del 02/10/2021 “Intervallo

temporale tra la somministrazione dei vaccini anti-SARS-CoV-2/COVID-19 e altri vaccini”

  • Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare

immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.

  • Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del/dei vaccino/i per

assicurarsi che non si verifichino reazioni avverse immediate.

ACCONSENTO E AUTORIZZO

la somministrazione del/dei vaccino/i

“ ……………………………………………………..”

RIFIUTO

la somministrazione del/dei vaccino/i

“ ……………………………………………………..”

Data e luogo: Data e luogo:

Firma della persona che riceve il vaccino o del suo

Rappresentante legale

………………………………………………………

Firma della persona che rifiuta il vaccino o del suo

Rappresentante legale

………………………………………………………

Informativa al parente di soggetti non in grado di esprimere il consenso (Rif. L. 29 gennaio 2021, n.6)

l paziente è incapace di esprimere un valido consenso. Ai fini della tutela della sua salute, stante l’indicazione alla

vaccinazione, si condivide con il familiare di riferimento la decisione di procedere alla vaccinazione antiCovid-19.

cfr. Modulo Condivisione con familiari proposta di vaccinazione antiCOVID19

Data e luogo: ………………………. Firma del Famigliare: ……………………………………………………

Professionisti sanitari dell’equipe vaccinale

  1. Nome cognome e ruolo (MEDICO)

……………………………………………………………

  1. Nome cognome e ruolo

……………………………………………………………

Confermo che il vaccinando ha espresso il suo consenso alla

vaccinazione con

……………………………………………………………………………

dopo essere stato adeguatamente informato.

Firma …………………………………………

Confermo che il vaccinando ha espresso il suo consenso alla

vaccinazione con

…………………………………………………………..………………

dopo essere stato adeguatamente informato.

Firma …………………………………………

La presenza del secondo Professionista Sanitario non è indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio o altro contesto ove

operi un Singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticità logistico-organizzativa.

Dettagli operativi della vaccinazione

Sito di iniezione Lotto n. Scad. Luogo di

somministrazione

Data ora Firma

sanitario

1° dose anti-COVID-19 Braccio

destro

Braccio

sinistro

2° dose anti-COVID-19 Braccio

destro

Braccio

sinistro

3° dose anti-COVID-19

Braccio

destro

Braccio

sinistro

Altro vaccino Braccio

destro

Braccio

sinistro

VACCINAZIONE ANTISARS-CoV-2/COVID-19 TRIAGE PREVACCINALE

Da compilare a cura del vaccinando e da riesaminare insieme ai professionisti sanitari addetti alla vaccinazione

Nome e cognome: ………………………….………………………………………

Data e luogo di nascita: ….……..……………….…….………………………….

Telefono:

………………………………..

ANAMNESI SI’ NO Non so

Attualmente è malato?

Ha febbre?

Soffre di allergie al lattice, a qualche cibo, a farmaci o ai componenti del

vaccino? Se sì specificare: ……………………….…………………………………

Ha mai avuto una reazione grave dopo aver ricevuto un vaccino?

Soffre di malattie cardiache o polmonari, asma, malattie renali, diabete, anemia

o altre malattie del sangue?

Si trova in una condizione di compromissione del sistema immunitario?

(Esempio: cancro, leucemia, linfoma, HIV/AIDS, trapianto)

Negli ultimi 3 mesi, ha assunto farmaci che indeboliscono il sistema

immunitario (esempio: cortisone, prednisone o altri steroidi) o farmaci

antitumorali, oppure ha subito trattamenti con radiazioni?

Durante lo scorso anno, ha ricevuto una trasfusione di sangue o prodotti

ematici, oppure le sono stati somministrati immunoglobuline (gamma) o farmaci

antivirali?

Ha avuto attacchi di convulsioni o qualche problema al cervello o al sistema

nervoso?

Ha ricevuto vaccinazioni nelle ultime 4 settimane? Se sì, quale/i?

……………………………………………………………………………………………………………….

Sta assumendo farmaci anticoagulanti?

Specifichi di seguito i farmaci, nonché gli integratori naturali, le vitamine, i minerali o eventuali medicinali

alternativi che sta assumendo: …………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………….

PER LE DONNE: SI’ NO Non so

è incinta o sta pensando di rimanere incinta nel mese successivo alla prima o

alla seconda somministrazione?

sta allattando?

ANAMNESI COVID-CORRELATA SI’ NO Non so

Nell’ultimo mese È stato in contatto con una persona contagiata da Sars-CoV2

o affetta da COVID-19?

Manifesta uno dei seguenti sintomi:

– Tosse/raffreddore/febbre/dispnea o sintomi similinfluenzali?

– Mal di gola/perdita dell’olfatto o del gusto?

– Dolore addominale/diarrea?

– Lividi anormali o sanguinamento/arrossamento degli occhi?

Ha fatto qualche viaggio internazionale nell’ultimo mese?

TEST COVID-19

. Nessun test COVID-19 recente

. Test COVID-19 negativo (Data: …………………)

. Test COVID-19 positivo (Data: …………………)

. In attesa di test COVID-19 (Data: …………………)

Riferisca eventuali altre patologie o notizie utili su Suo stato di salute:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Data

e luogo

Firma del vaccinando o del

suo Rappresentante legale

VACCINAZIONE ANTICOVID-19

MODULO DI TRIAGE PREVACCINALE

Se ho la prenotazione a abito in provincia di Modena dova la posso scaricare ?

Questo è il link su cui puoi scaricare la prenotazione di serve; il codice di prenotazione e il codice fiscale.

https://cupstampa.ausl.mo.it/openCUP/moduliprenotazione.htm

bull n bear

 

Scarica il modulo in word e personalizzalo.

Modulo in versione PDF

Consenso_informato_e_anamnesi

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