Bull N Bear Moduli per cittadini:
Modulo da compilare, stampare e consegnare al proprio medico curante.
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MODULO: Autodichiarazione Vaccino Pfizer  |
VACCINAZIONE ANTI-COVID19 – Modulo di consenso informato Pfizer e BionTech
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Nome e Cognome: ………………………………………………………………………………………. |
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Data di nascita: ………………………………………. |
Luogo di nascita: ……………………………………………. |
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Residenza: |
Telefono: |
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CODICE FISCALE (se disponibile): N. ………………………………………………… |
MATRICOLA: ………………………… |
Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la
Nota Informativa in Allegato 1, di cui ricevo copia.
Ho compilato in modo veritiero e ho riesaminato con il Personale Sanitario la
Scheda Anamnestica in Allegato 2.
In presenza di due Professionisti Sanitari addetti alla vaccinazione ho posto domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare, ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al completamento della vaccinazione con la seconda dose. Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 30 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che non si verifichino reazioni avverse immediate.
Acconsento ed autorizzo la somministrazione della vaccinazione mediante vaccino Comirnaty ®
prodotto da Pfizer-BioNTech ®.
Data e Luogo                                                 Â
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale
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Personale Sanitario che ha effettuato la vaccinazione
1. Nome e Cognome                                                                                          Â
Ruolo                                                                                                                      Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente informato.
Firma                                                                                                                      Â
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- Nome e Cognome  Ruolo                                                                                                                     Â
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente informato.
Firma                                                                                                                    Â
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Sito di iniezione |
LOT. N° |
Scadenza |
Data e ora somministrazione |
Firma Sanitario |
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1° dose |
Braccio destro |
Braccio sinistro |
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2° dose |
Braccio destro |
Braccio sinistro |
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