Bull N Bear  Moduli per cittadini:

Modulo da compilare, stampare e consegnare al proprio medico curante.

 

MODULO:  Autodichiarazione Vaccino Pfizer

 

VACCINAZIONE ANTI-COVID19 – Modulo di consenso informato Pfizer e BionTech

 

Nome e Cognome:

……………………………………………………………………………………….

Data di nascita:

……………………………………….

Luogo di nascita:

…………………………………………….

Residenza:

Telefono:

 

………………………………………

…….……………………………………….

……………………………………….

……………………………………………..

CODICE FISCALE (se disponibile):

N. …………………………………………………

MATRICOLA:

…………………………

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la

Nota Informativa in Allegato 1, di cui ricevo copia.

Ho compilato in modo veritiero e ho riesaminato con il Personale Sanitario la

Scheda Anamnestica in Allegato 2.

In presenza di due Professionisti Sanitari addetti alla vaccinazione ho posto domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e da me comprese.

Sono stato correttamente informato con parole a me chiare, ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al completamento della vaccinazione con la seconda dose. Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.

Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 30 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che non si verifichino reazioni avverse immediate.

Acconsento ed autorizzo la somministrazione della vaccinazione mediante vaccino Comirnaty ®

prodotto da Pfizer-BioNTech ®.

Data e Luogo                                                  

Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale

 

 

Personale Sanitario che ha effettuato la vaccinazione

1. Nome e Cognome                                                                                           

Ruolo                                                                                                                       Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente informato.

Firma                                                                                                                       

 

  1. Nome e Cognome  Ruolo                                                                                                                      

Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente informato.

Firma                                                                                                                     

 

 

 

Sito di iniezione

LOT. N°

Scadenza

Data e ora somministrazione

Firma Sanitario

dose

Braccio destro

Braccio sinistro

 

 

 

 

dose

Braccio destro

Braccio sinistro

 

 

 

 

 

bull n bear

 

Scarica il modulo in word e personalizzalo.

Modulo Consenso Informato Pfizer

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