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Modulo da stampare e consegnare al proprio medico curante.
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MODULO: Autodichiarazione Vaccino Moderna Paragrafi  |
MODULO DI CONSENSO VACCINO MODERNA
ALLA
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VACCINAZIONE ANTI-COVID19 DELLA
POPOLAZIONE GENERALE
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Versione 13.01.2021
COVID-19 Vaccine Moderna
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VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
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Nome e Cognome: Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â |
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Data di nascita: Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â |
Luogo di nascita: Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â |
Residenza: Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â |
Telefono: Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â |
Tessera sanitaria (se disponibile): N Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â |
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Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa in Allegato 1, di cui ricevo copia.
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Ho compilato in modo veritiero e ho riesaminato con il Personale Sanitario la Scheda Anamnestica in Allegato 2.
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In presenza di due Professionisti Sanitari addetti alla vaccinazione ho posto domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e da me comprese.
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Sono stato correttamente informato con parole a me chiare, ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al completamento della vaccinazione con la seconda dose.
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Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
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Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che non si verifichino reazioni avverse immediate.
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Acconsento ed autorizzo la somministrazione della vaccinazione mediante vaccino “COVID-19 Vaccine Moderna”
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Data e Luogo                                                                                           Â
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale
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Rifiuto la somministrazione del vaccino “COVID-19 Vaccine Moderna” Data e Luogo                                                                                                        Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale
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Professionisti sanitari dell’equipe vaccinale
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- Nome e Cognome
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Ruolo                                                                                                        Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente informato.
Firma                                                                                                       Â
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- Nome e Cognome  Ruolo   Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
Firma                                                                                                       Â
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Sito di iniezione |
LOT. N° |
Data di scad. |
Luogo di sommini- strazione |
Data e ora di Ssmmini- strazione |
Firma Sanitario |
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1a dose |
Braccio destro |
Braccio sinistro |
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2° dose |
Braccio destro |
Braccio sinistro |
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ALLEGATO 1
AL MODULO DI CONSENSO
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VACCINAZIONE ANTI-COVID-19
NOTA INFORMATIVA
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1 Il vaccino “COVID-19 Vaccine Moderna” è usato al fine di prevenire la malattia COVID-19 causata dal virus SARS-CoV-2.
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- Il vaccino induce il nostro organismo ad attivare un meccanismo di protezione (quale la produzione di anticorpi) capace di prevenire l’ingresso nelle nostre cellule del virus responsabile di COVID-19 e di prevenire quindi l’insorgere della malattia.
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- Il vaccino “COVID-19 Vaccine Moderna” può essere somministrato a partire dai 18 anni d’etÃ
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- In base alle attuali conoscenze scientifiche la somministrazione del vaccino non può essere raccomandata né controindicata alle donne in gravidanza e in fase di allattamento. La somministrazione del vaccino potrà essere effettuata solo successivamente all’analisi, caso per caso con la figura professionale sanitaria di riferimento, dei potenziali rischi e dei potenziali benefici per la madre, il feto e il
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- Il vaccino è somministrato mediante iniezione nella parte alta del Esso richiede 2 dosi, a distanza di 28 giorni l’una dall’altra
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È molto importante che Lei si ripresenti per la seconda somministrazione, altrimenti il vaccino potrebbe non funzionare.
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Qualora dimenticasse di tornare alla data prestabilita per la seconda somministrazione si rivolga al suo Medico curante o alla struttura che le ha somministrato la prima dose.
- Possono essere necessari fino a 14 giorni dopo la seconda dose del vaccino per sviluppare la protezione contro il COVID-19.
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ll vaccino potrebbe non proteggere completamente tutti coloro che lo ricevono. Infatti l’efficacia stimata dalle sperimentazioni cliniche (dopo due dosi di vaccino) è del 95% e potrebbe essere inferiore in persone con problemi immunitari.
Anche dopo somministrazione di entrambe le dosi del vaccino, si raccomanda di continuare a seguire scrupolosamente le raccomandazioni delle autorità locali per la sanità pubblica, al fine di prevenire la diffusione del COVID-19.
- Il vaccino COVID-19 Vaccine Moderna contiene un RNA messaggero che non può propagare sé stesso nelle cellule dell’ospite, ma induce la sintesi di antigeni del virus SARS-CoV-2 (che esso stesso codifica).
Gli antigeni S del virus stimolano la risposta anticorpale del vaccinato con produzione di anticorpi neutralizzanti.
Il vaccino contiene inoltre i seguenti eccipienti:
- Lipide SM-102
- Colesterolo
- 1,2-distearoil-sn-glicero-3-fosfocolina (DSPC)
- 1,2-dimiristoil-rac-glicero-3-metossipolietilenglicole-2000 (PEG2000 DMG)
- Trometamolo
- Trometamolo cloridrato
- Acido acetico
- Sodio acetato triidrato
- Saccarosio
- Acqua per preparazioni iniettabili
- Il vaccino può causare reazioni avverse.
 Tali reazioni possono essere:
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Molto comuni (possono interessare più di 1 paziente su 10):
- dolore, arrossamento, gonfiore nel sito di iniezione
- stanchezza
- mal di testa
- dolori muscolari
- brividi
- dolori articolari
- febbre
- ingrossamento dei linfonodi
- nausea/vomito
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Comuni (possono interessare fino a 1 paziente su 10):
- eruzione cutanea in sede di iniezione
- arrossamento in sede di iniezione
- orticaria in sede di iniezione
Non comuni (possono interessare fino a 1 paziente su 100):
- prurito in sede di iniezione
Rare (possono interessare fino a 1 paziente su 1000)
Sono state segnalate alcune rare reazioni avverse in seguito alla somministrazione del vaccino COVID-19 Vaccine Moderna durante la vaccinazione di massa, al di fuori degli studi clinici, che riguardano
- Paralisi facciale periferica acuta
- Gonfiore del viso
Frequenza non nota (eventi molto rari)
- Reazione allergica grave (anafilassi)
- Reazione di ipersensibilitÃ
In caso di sintomi gravi o sintomi che potrebbero essere correlati ad una reazione avversa, consultare immediatamente il proprio Medico curante o ricorrere a strutture di pronto soccorso.
Negli studi clinici non sono stati osservati decessi al momento correlati alla vaccinazione.
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L’elenco di reazioni avverse sovraesposto non è esaustivo di tutti i possibili effetti indesiderati che potrebbero manifestarsi durante l’assunzione del vaccino COVID-19 Vaccine Moderna.
Se Lei manifesta un qualsiasi effetto indesiderato non elencato informi immediatamente il proprio Medico curante.
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- Non si può contrarre la malattia COVID-19 in seguito alla somministrazione
del vaccino perché l’RNAm inoculato non può indurre la replicazione del virus.
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- Non è possibile al momento prevedere danni a lunga
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ALLEGATO 2
AL MODULO DI CONSENSO
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VACCINAZIONE ANTI-COVID-19
SCHEDA ANAMNESTICA
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Da compilare a cura del Vaccinando e da riesaminare insieme ai Professionisti Sanitari addetti alla vaccinazione.
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Nome e Cognome: |
Telefono: |
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Anamnesi |
SI |
NO |
NON SO |
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Attualmente è malato? |
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Ha febbre? |
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Soffre di allergie al lattice, a qualche cibo, a farmaci o ai componenti del vaccino? Se sì, specificare:                                         |
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Ha mai avuto una reazione grave dopo aver ricevuto un vaccino? |
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Soffre di malattie cardiache o polmonari, asma, malattie renali, diabete, anemia o altre malattie del sangue? |
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Si trova in una condizione di compromissione del sistema immunitario? (Esempio: cancro, leucemia, linfoma, HIV/AIDS, trapianto)? |
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Negli    ultimi indeboliscono |
3 il |
mesi,   ha sistema |
assunto   farmaci   che immunitario   (esempio: |
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cortisone, prednisone o altri steroidi) o farmaci antitumorali, oppure ha subito trattamenti con radiazioni? |
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Durante lo scorso anno, ha ricevuto una trasfusione di sangue o prodotti ematici, oppure le sono stati somministrati immunoglobuline (gamma) o farmaci antivirali? |
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Ha avuto attacchi di convulsioni o qualche problema al cervello o al sistema nervoso? |
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Ha ricevuto vaccinazioni nelle ultime 4 settimane? Se sì, quale/i? ……………………………………………………….                          |
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Per le donne: – è incinta o sta pensando di rimanere incinta nel mese successivo alla prima o alla seconda somministrazione? |
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– sta allattando? |
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Specifichi di seguito i farmaci, ed in particolare quelli anticoagulanti, nonché gli integratori naturali, le vitamine, i minerali o eventuali medicinali alternativi
che sta assumendo:
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Anamnesi COVID-correlata |
SI |
NO |
NON SO |
Nell’ultimo mese è stato in contatto con una Persona contagiata da Sars-CoV2 o affetta da COVID-19? |
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Manifesta uno dei seguenti sintomi: |
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·     Tosse/raffreddore/febbre/dispnea o sintomi similinfluenzali? |
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·     Mal di gola/perdita dell’olfatto o del gusto? |
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·     Dolore addominale/diarrea? |
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·     Lividi   anormali   o   sanguinamento/arrossamento degli occhi? |
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Ha fatto qualche viaggio internazionale nell’ultimo mese? |
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Test COVID-19: ·       Nessun test COVID-19 recente ·      Test COVID-19 negativo (Data:                                 ) ·       Test COVID-19 positivo (Data:                                 ) ·      In attesa di test COVID-19 (Data:                                 ) |
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