Bull N Bear  Moduli per cittadini:

Modulo da stampare e consegnare al proprio medico curante.

 

MODULO:  Autodichiarazione Vaccino Moderna

 

MODULO DI CONSENSO VACCINO MODERNA

ALLA

 

VACCINAZIONE ANTI-COVID19 DELLA

POPOLAZIONE GENERALE

 

Versione 13.01.2021

COVID-19 Vaccine Moderna

 

VACCINAZIONE ANTI-COVID19

MODULO DI CONSENSO

 

Nome e Cognome:

                                  

Data di nascita:

                

Luogo di nascita:

                  

Residenza:

               

                

Telefono:

                   

                  

Tessera sanitaria (se disponibile):

N                                  

 

 

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa in Allegato 1, di cui ricevo copia.

 

Ho compilato in modo veritiero e ho riesaminato con il Personale Sanitario la Scheda Anamnestica in Allegato 2.

 

In presenza di due Professionisti Sanitari addetti alla vaccinazione ho posto domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e da me comprese.

 

Sono stato correttamente informato con parole a me chiare, ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al completamento della vaccinazione con la seconda dose.

 

Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.

 

Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che non si verifichino reazioni avverse immediate.

 

Acconsento ed autorizzo la somministrazione della vaccinazione mediante vaccino “COVID-19 Vaccine Moderna”

 

Data e Luogo                                                                                            

Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale

 

 
   

 

 

Rifiuto la somministrazione del vaccino “COVID-19 Vaccine Moderna” Data e Luogo                                                                                                         Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale

 

 
   

 

Professionisti sanitari dell’equipe vaccinale

 

  1. Nome e Cognome

 

Ruolo                                                                                                         Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente informato.

Firma                                                                                                        

 

  1. Nome e Cognome  Ruolo    Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente

Firma                                                                                                        

       
     
   
 

 

 


Sito di iniezione

LOT.

Data di scad.

Luogo di sommini- strazione

Data e ora di Ssmmini- strazione

Firma Sanitario

1a dose

Braccio destro

Braccio sinistro

 

 

 

 

 

dose

Braccio destro

Braccio sinistro

 

 

 

 

 

 

ALLEGATO 1

AL MODULO DI CONSENSO

 

VACCINAZIONE ANTI-COVID-19

NOTA INFORMATIVA

 

1 Il vaccino “COVID-19 Vaccine Moderna” è usato al fine di prevenire la malattia COVID-19 causata dal virus SARS-CoV-2.

 

  1. Il vaccino induce il nostro organismo ad attivare un meccanismo di protezione (quale la produzione di anticorpi) capace di prevenire l’ingresso nelle nostre cellule del virus responsabile di COVID-19 e di prevenire quindi l’insorgere della malattia.

 

  1. Il vaccino “COVID-19 Vaccine Moderna” può essere somministrato a partire dai 18 anni d’età

 

  1. In base alle attuali conoscenze scientifiche la somministrazione del vaccino non può essere raccomandata né controindicata alle donne in gravidanza e in fase di allattamento. La somministrazione del vaccino potrà essere effettuata solo successivamente all’analisi, caso per caso con la figura professionale sanitaria di riferimento, dei potenziali rischi e dei potenziali benefici per la madre, il feto e il

 

  1. Il vaccino è somministrato mediante iniezione nella parte alta del Esso richiede 2 dosi, a distanza di 28 giorni l’una dall’altra

 

È molto importante che Lei si ripresenti per la seconda somministrazione, altrimenti il vaccino potrebbe non funzionare.

 

Qualora dimenticasse di tornare alla data prestabilita per la seconda somministrazione si rivolga al suo Medico curante o alla struttura che le ha somministrato la prima dose.

  1. Possono essere necessari fino a 14 giorni dopo la seconda dose del vaccino per sviluppare la protezione contro il COVID-19.

 

ll vaccino potrebbe non proteggere completamente tutti coloro che lo ricevono. Infatti l’efficacia stimata dalle sperimentazioni cliniche (dopo due dosi di vaccino) è del 95% e potrebbe essere inferiore in persone con problemi immunitari.

Anche dopo somministrazione di entrambe le dosi del vaccino, si raccomanda di continuare a seguire scrupolosamente le raccomandazioni delle autorità locali per la sanità pubblica, al fine di prevenire la diffusione del COVID-19.

  1. Il vaccino COVID-19 Vaccine Moderna contiene un RNA messaggero che non può propagare sé stesso nelle cellule dell’ospite, ma induce la sintesi di antigeni del virus SARS-CoV-2 (che esso stesso codifica).

Gli antigeni S del virus stimolano la risposta anticorpale del vaccinato con produzione di anticorpi neutralizzanti.

Il vaccino contiene inoltre i seguenti eccipienti:

  • Lipide SM-102
  • Colesterolo
  • 1,2-distearoil-sn-glicero-3-fosfocolina (DSPC)
  • 1,2-dimiristoil-rac-glicero-3-metossipolietilenglicole-2000 (PEG2000 DMG)
  • Trometamolo
  • Trometamolo cloridrato
  • Acido acetico
  • Sodio acetato triidrato
  • Saccarosio
  • Acqua per preparazioni iniettabili
  1. Il vaccino può causare reazioni avverse.

 Tali reazioni possono essere:

 

Molto comuni (possono interessare più di 1 paziente su 10):

  • dolore, arrossamento, gonfiore nel sito di iniezione
  • stanchezza
  • mal di testa
  • dolori muscolari
  • brividi
  • dolori articolari
  • febbre
  • ingrossamento dei linfonodi
  • nausea/vomito

 

Comuni (possono interessare fino a 1 paziente su 10):

  • eruzione cutanea in sede di iniezione
  • arrossamento in sede di iniezione
  • orticaria in sede di iniezione

Non comuni (possono interessare fino a 1 paziente su 100):

  • prurito in sede di iniezione

Rare (possono interessare fino a 1 paziente su 1000)

Sono state segnalate alcune rare reazioni avverse in seguito alla somministrazione del vaccino COVID-19 Vaccine Moderna durante la vaccinazione di massa, al di fuori degli studi clinici, che riguardano

  • Paralisi facciale periferica acuta
  • Gonfiore del viso

Frequenza non nota (eventi molto rari)

  • Reazione allergica grave (anafilassi)
  • Reazione di ipersensibilità

In caso di sintomi gravi o sintomi che potrebbero essere correlati ad una reazione avversa, consultare immediatamente il proprio Medico curante o ricorrere a strutture di pronto soccorso.

Negli studi clinici non sono stati osservati decessi al momento correlati alla vaccinazione.

 

L’elenco di reazioni avverse sovraesposto non è esaustivo di tutti i possibili effetti indesiderati che potrebbero manifestarsi durante l’assunzione del vaccino COVID-19 Vaccine Moderna.

Se Lei manifesta un qualsiasi effetto indesiderato non elencato informi immediatamente il proprio Medico curante.

 

  1. Non si può contrarre la malattia COVID-19 in seguito alla somministrazione

del vaccino perché l’RNAm inoculato non può indurre la replicazione del virus.

 

  1. Non è possibile al momento prevedere danni a lunga

 

ALLEGATO 2

AL MODULO DI CONSENSO

 

VACCINAZIONE ANTI-COVID-19

SCHEDA ANAMNESTICA

 

Da compilare a cura del Vaccinando e da riesaminare insieme ai Professionisti Sanitari addetti alla vaccinazione.

 

Nome e Cognome:

Telefono:

Anamnesi

SI

NO

NON SO

Attualmente è malato?

 

 

 

Ha febbre?

 

 

 

Soffre di allergie al lattice, a qualche cibo, a farmaci o ai componenti del vaccino?

Se sì, specificare:                 

                          

 

 

 

Ha mai avuto una reazione grave dopo aver ricevuto

un vaccino?

 

 

 

Soffre di malattie cardiache o polmonari, asma,

malattie renali, diabete, anemia o altre malattie del sangue?

 

 

 

Si trova in una condizione di compromissione del

sistema immunitario? (Esempio: cancro, leucemia, linfoma, HIV/AIDS, trapianto)?

 

 

 

Negli     ultimi indeboliscono

3

il

mesi,    ha sistema

assunto    farmaci    che immunitario    (esempio:

 

 

 

               

 

cortisone, prednisone o altri steroidi) o farmaci antitumorali, oppure ha subito trattamenti con radiazioni?

 

 

 

Durante lo scorso anno, ha ricevuto una trasfusione di sangue o prodotti ematici, oppure le sono stati somministrati immunoglobuline (gamma) o farmaci

antivirali?

 

 

 

Ha avuto attacchi di convulsioni o qualche problema al cervello o al sistema nervoso?

 

 

 

Ha ricevuto vaccinazioni nelle ultime 4 settimane?

Se sì, quale/i? ……………………………………………………….

                         

 

 

 

Per le donne:

– è incinta o sta pensando di rimanere incinta nel mese

successivo alla prima o alla seconda somministrazione?

 

 

 

– sta allattando?

 

 

 

 

Specifichi di seguito i farmaci, ed in particolare quelli anticoagulanti, nonché gli integratori naturali, le vitamine, i minerali o eventuali medicinali alternativi

che sta assumendo:

 
   

 

Anamnesi COVID-correlata

SI

NO

NON SO

Nell’ultimo mese è stato in contatto con una Persona contagiata da Sars-CoV2 o affetta da COVID-19?

 

 

 

Manifesta uno dei seguenti sintomi:

 

 

 

·      Tosse/raffreddore/febbre/dispnea o sintomi similinfluenzali?

 

 

 

·      Mal di gola/perdita dell’olfatto o del gusto?

 

 

 

·      Dolore addominale/diarrea?

 

 

 

·      Lividi    anormali    o    sanguinamento/arrossamento

degli occhi?

 

 

 

Ha fatto qualche viaggio internazionale nell’ultimo mese?

 

 

 

Test COVID-19:

·        Nessun test COVID-19 recente

·       Test COVID-19 negativo (Data:                                  )

·        Test COVID-19 positivo (Data:                                  )

·       In attesa di test COVID-19 (Data:                                  )

 

 

 

 

Riferisca eventuali altre patologie o notizie utili sul Suo stato di salute

 
   

 

Scarica il modulo in word e personalizzalo.

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