Bull N Bear  Moduli per cittadini:

Modulo da stampare e consegnare al proprio medico curante. Per una corretta procedura occorre anche la complazione del modulo: Consenso nota informativa.

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MODULO:  Autodichiarazione Vaccino Insegnanti

 

AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI AVENTE DIRITTO ALL’ESECUZIONE GRATUITA DEL

VACCINO ANTISARS-CoV-2/COVID-19 PRESSO IL PROPRIO MEDICO CURANTE ALLEGATO 5

Io sottoscritta/o (Nome)                                                  (Cognome)                                                    

residente in                                                           , Via                                                                          

data di nascita                                            Codice fiscale                                                                      

documento di riconoscimento                                                                                                               

contatto telefonico                                                                                                                                 

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle

leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 D.P.R. n. 445/2000

D I C H I A R O

DI ESSERE ISCRITTO/A AL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

DI ESSERE OPERATORE SCOLASTICO, DOCENTE O NON DOCENTE, PRESSO IL SERVIZIO EDUCATIVO O DELL’INFANZIA O IL SERVIZIO SCOLASTICO (STATALE O PARITARIO) O L’UNIVERSITA’ DI SEGUITO INDICATO/A:

Firma                                                                                                 Data                                         

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Le strutture sanitarie regionali e aziendali potranno effettuare verifiche a campione in merito alla veridicità dei dati dichiarati nella presente autocertificazione

 

Scarica il modulo in word e personalizzalo.

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Modulo in versione Word

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