Modulo Autocertificazione coprifuoco formato Word e Pdf

Bull N Bear  Moduli per aziende e cittadini:

Modulo: autocertificazione coprifuoco Lombardia e Lazio

Da oggi 22/10/2020 scatta il coprifuoco alle ore 23 in lombardia e in lazio

Il modulo andrà compliato e firmato, ed esibito su richiesta delle forze dell’ordine.

L’autodichiarazione per gli spostamenti che ogni cittadino deve tenere a disposizione in caso di controlli delle autorità.

Autocertificazione Coprifuoco Lombardia

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI  DEGLI  ART  46 E 47 D.P.R.. N  445/2020

Il   sottoscritto

nato il                           a                                                                                        ____  residente  in________________________                  via _________________________ domiciliato in _______________________          (_), via __________________________

identificato a mezzo____________________________nr.  ________________________

rilasciato  da___________________________________ in  data____________________

tel. ______________ pedone   o conducente veicolo targa_______________ consapevole delle

conseguenze penali, previste  in caso dj dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale   (art. 495 c.p.)

DICIHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo

al COVID 19 (fatti salvii gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie) ;

che lo spostamento è iniziato da                                                                        

         ( indicare l’indirizzo da cui è iniziato)

con destinazione:.________________

Di essere a conoscneza delle limitazioni. disposte ,con provvedimento del Ministero della Salute e del Presidente della Regione Lombardia con Ordinanza del 21.10.2020 in Vigore dal 22 ottobre 2020 al 13 novembre 2020 recante ULTERIORIORI MISURE PER LA PREVENZIONE E GESTIONIE DELL’EMERGENZA EPIDEMIOLOIGICA DA COVID-19.  ORDINANZA  Al  SENSI  DELL’ART.  32  DELLA  LEGGE   23  DlCEMBRE  1978.,  N.  833  IN   MATERIA DI. IGIENE E SANITÀ PUBBLICA E DEL.L’ART. 2, COMMA 2 DEL DECRETO-LEGGE  25 MARZO 2020, N, 19 CONVERTITO CON MODIFICAZIONI DALLA L. 22 MAGGIO 2020, N  35 nr.)  

e cbe ]o spostamento  rientra  in  uno  dei casi  consentiti  da1 medesimo provvedimento quindi in deroga al divieto di spostamento dalle ore, 23.00 alle ore 05.00 del giorno successivo (indicare quale);

di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto legge  25 marzo  2020  n  19

      Che lo spostamento è determinato da:

•  comprovate esigenze lavorative;
• assoluta urgenza o necessità
• motivi di salute.
• Rientro presso il proprio domcilio, dimora o residenza

A questo riguardo didchiara che______________________________

Data, ora e luogo del controllo     

Fi1ma  del dichiarante                                                                     L’ Operatore di Polizia

Autocertificazione coprifuoco Lazio

Il sottoscritto _____________________________________, nato il _________ a ____________, residente in _____________,via__________________________, identificato a mezzo __________________ nr. _____________________ utenza telefonica _________________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

• Di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui all’art. 1, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 9 marzo 2020 concernenti lo spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale, nonché delle sanzioni previste dall’art. 4, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’8 marzo 2020 in caso di inottemperanza (art. 650 C.P. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);
•  
• Che lo spostamento è determinato da:
  • comprovate esigenze lavorative;
  • situazioni di necessità;
  • motivi di salute;
  • rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza.

A questo riguardo, dichiara che _________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Es: (LAVORO PRESSO…, STO RIENTRANDO AL MIO DOMICILIO SITO IN….., DEVO EFFETTUARE UNA VISITA MEDICA… ALTRI MOTIVI PARTICOLARI..ETC…)

Data, ora e luogo del controllo

Firma del dichiarante                                                                 L’Operatore di Polizia

Scarica il modulo in word e personalizzalo.

Modulo Autocertificazione Lazio in versione editabile Word

Lazio autocertificazione coprifuoco

PDF modulo Autocertificazione Lazio

Lazio Autocertifcazione Coprifuoco

Modulo Autocertificazione Lombardia editabile Word

Lombarbia Autocertificazione Coprifuoco

PDF modulo Autocertificazione Lombardia

Lombardia Autocertifcazione Coprifuoco PDF