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Il quinto mudulo in vigore dal 04/05/2020 autodichirazione per uscire di casa. Come da decreto del Presidente del Consiglio dell 08/03/2020  e successivi per contenere gli effeti del Coronavirus (Covid-19).
Il modulo andrà compliato e firmato, ed esibito su richiesta delle forze dell’ordine.
Modulo :
MODULO AUTODICHIARAZIONE SPOSTAMENTI fase 2 Paragrafi  |
l’autodichiarazione per gli spostamenti che ogni cittadino deve tenere a disposizione in caso di controlli delle autorità ;
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Si rimanda comunque sempre al buon senso di effettuare gli spostamenti prettamente necessari e del rispetto della distanza di un metro e delle norme igieniche.
AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000
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Il sottoscritto                                                                                                        ,  nato  il .                                                                                                                             Â
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a                                                                   (          ), residente  in                                       Â
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(          ), via                                                                          e domiciliato in                          Â
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(          ), via                                                                         , identificato a mezzo                Â
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- , rilasciato da                                                  Â
in data………………..         , utenza telefonica                                             , consapevole delle conseguenze penali
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previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
- di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19(fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);
- che lo spostamento è iniziato da                                                                                          Â
(indicare l’indirizzo da cui è iniziato) con destinazione                                                           Â
- di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n.19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;
- di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del
Presidente delle Regione                                                        (indicare la Regione di partenza) e del
Presidente della Regione                                                        (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti           Â
                                                                                           (indicare quale);
- di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19;
- che lo spostamento è determinato da:
- comprovate esigenze lavorative;
- assoluta urgenza (per trasferimenti in comune diverso);
  – situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune o che rivestono carattere di quotidianità o che, comunque, siano effettuati abitualmente in ragione della brevità delle distanze da percorrere);
  – motivi di salute.
  – incontro con i congiunti (come previsto dal comma 1 art 1 Lettera a) Decreto del Presidente del Consiglio del 26 Aprile 2020.
A questo riguardo, dichiara che
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(lavoro presso …, devo effettuare una visita medica, urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilità , o esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessità , obblighi di affidamento di minori, denunce di reati, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc….).
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 Data, ora e luogo del controllo
Firma del dichiarante                                                                         L’Operatore di Polizia
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Scarica il modulo in formato .doc per word e personalizzalo.
nuovo_modulo_autodichiarazione_04_05_2020_WORD
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Scarica il modulo in formato .pdf e personalizzalo.
Nuovo_modulo_autocertificazione_fase-2
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