Modulo del 03/05/2020 autodichiarazione per Coronavirus Fase 2 Word e PDF

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Il quinto mudulo in vigore dal 04/05/2020 autodichirazione per uscire di casa.  Come da decreto del Presidente del Consiglio dell 08/03/2020   e successivi per contenere gli effeti del Coronavirus (Covid-19).

Il modulo andrà compliato e firmato, ed esibito su richiesta delle forze dell’ordine.

Modulo :

l’autodichiarazione per gli spostamenti che ogni cittadino deve tenere a disposizione in caso di controlli delle autorità;

Si rimanda comunque sempre al buon senso di effettuare gli spostamenti prettamente necessari e del rispetto della distanza di un metro e delle norme igieniche.

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il sottoscritto                                                                                                         ,   nato  il .                                                                                                                              

a                                                                    (           ), residente  in                                        

(           ), via                                                                           e domiciliato in                           

(           ), via                                                                          , identificato a mezzo                 

1. , rilasciato da                                                   

in data………………..          , utenza telefonica                                              , consapevole delle conseguenze penali

previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

• di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19(fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);
• che lo spostamento è iniziato da                                                                                           

(indicare l’indirizzo da cui è iniziato) con destinazione                                                            

• di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n.19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;
• di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del

Presidente delle Regione                                                         (indicare la Regione di partenza) e del

Presidente della Regione                                                         (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti            

                                                                                            (indicare quale);

• di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19;
• che lo spostamento è determinato da:
  • comprovate esigenze lavorative;
  • assoluta urgenza (per trasferimenti in comune diverso);

   – situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune o che rivestono carattere di quotidianità o che, comunque, siano effettuati abitualmente in ragione della brevità delle distanze da percorrere);

  – motivi di salute.

  – incontro con i congiunti (come previsto dal comma 1 art 1 Lettera a) Decreto del Presidente del Consiglio del 26 Aprile 2020.

A questo riguardo, dichiara che

(lavoro presso …, devo effettuare una visita medica, urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilità, o esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessità, obblighi di affidamento di minori, denunce di reati, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc….).

 Data, ora e luogo del controllo

Firma del dichiarante                                                                          L’Operatore di Polizia

Scarica il modulo in formato .doc per word e personalizzalo.

nuovo_modulo_autodichiarazione_04_05_2020_WORD

Scarica il modulo in formato .pdf  e personalizzalo.

Nuovo_modulo_autocertificazione_fase-2