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Il quinto mudulo in vigore dal 04/05/2020 autodichirazione per uscire di casa. Come da decreto del Presidente del Consiglio dell 08/03/2020 e successivi per contenere gli effeti del Coronavirus (Covid-19).
Il modulo andrà compliato e firmato, ed esibito su richiesta delle forze dell’ordine.
Modulo :
MODULO AUTODICHIARAZIONE SPOSTAMENTI fase 2 |
l’autodichiarazione per gli spostamenti che ogni cittadino deve tenere a disposizione in caso di controlli delle autorità;
Si rimanda comunque sempre al buon senso di effettuare gli spostamenti prettamente necessari e del rispetto della distanza di un metro e delle norme igieniche.
AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000
Il sottoscritto , nato il .
a ( ), residente in
( ), via e domiciliato in
( ), via , identificato a mezzo
- , rilasciato da
in data……………….. , utenza telefonica , consapevole delle conseguenze penali
previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
- di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19(fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);
- che lo spostamento è iniziato da
(indicare l’indirizzo da cui è iniziato) con destinazione
- di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n.19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;
- di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del
Presidente delle Regione (indicare la Regione di partenza) e del
Presidente della Regione (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti
(indicare quale);
- di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19;
- che lo spostamento è determinato da:
- comprovate esigenze lavorative;
- assoluta urgenza (per trasferimenti in comune diverso);
– situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune o che rivestono carattere di quotidianità o che, comunque, siano effettuati abitualmente in ragione della brevità delle distanze da percorrere);
– motivi di salute.
– incontro con i congiunti (come previsto dal comma 1 art 1 Lettera a) Decreto del Presidente del Consiglio del 26 Aprile 2020.
A questo riguardo, dichiara che
(lavoro presso …, devo effettuare una visita medica, urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilità, o esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessità, obblighi di affidamento di minori, denunce di reati, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc….).
Data, ora e luogo del controllo
Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia
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nuovo_modulo_autodichiarazione_04_05_2020_WORD
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Nuovo_modulo_autocertificazione_fase-2
